Il Ruolo del Gene TP53 nelle Malattie Autoimmuni: Meccanismi e Prospettive

Premessa

Trattando del ruolo del gene TP53 nel controllo dei meccanismi di sviluppo dei tumori, abbiamo visto come esso svolga principalmente:

  • La regolazione del ciclo cellulare;
  • L’induzione dell’apoptosi;
  • La soppressione dei tumori.

Gene TP53 e Sviluppo di malattie autoimmuni

Il gene TP53, noto per il suo ruolo cruciale nella prevenzione dei tumori attraverso la regolazione del ciclo cellulare e l’induzione dell’apoptosi, ha un impatto significativo anche su altri processi biologici, incluso il sistema immunitario. Tuttavia, il legame diretto tra il silenziamento del TP53 e la predisposizione a patologie autoimmuni non è altrettanto chiaro come nel caso del cancro. Questo articolo esplora i possibili meccanismi attraverso i quali il TP53 potrebbe influenzare il rischio di sviluppare malattie autoimmuni per effetto della sua perdita di funzione, analizzando le evidenze disponibili e identificando le aree che necessitano di ulteriori ricerche.

Rappresentazione di p53 - Fonte: Wikipedia - Cartoon representation of a complex between DNA and the protein p53 (described in Cho et al. Science 265 pp. 346, 1994
Rappresentazione di p53 – Fonte: Wikipedia – Cartoon representation of a complex between DNA and the protein p53 (described in Cho et al. Science 265 pp. 346, 1994) 

Possibili meccanismi di connessione

  1. Risposta immunitaria alterata: Il p53 può influenzare la risposta immunitaria regolando l’apoptosi delle cellule immunitarie e l’espressione di geni coinvolti nella risposta infiammatoria. La perdita della funzione di p53 potrebbe teoricamente portare a un’alterata regolazione dell’apoptosi, contribuendo a una risposta immunitaria anomala che potrebbe predisporre a malattie autoimmuni.
  2. Infiammazione cronica: La disfunzione di p53 può portare a un ambiente infiammatorio cronico. L’infiammazione cronica è un fattore noto che può contribuire allo sviluppo di malattie autoimmuni. Il p53 modula anche la secrezione di citochine e altre molecole coinvolte nell’infiammazione.
  3. Immunosenescenza: La perdita della funzione di p53 può contribuire all’immunosenescenza, un invecchiamento del sistema immunitario che può alterare la tolleranza immunitaria e predisporre a malattie autoimmuni. Il deficit di apoptosi può essere la causa fondamentale di patologie autoimmuni (V. Kumar A.K. Abbas J.C. Aster – ROBBINS E COTRAN – Le basi patologiche delle malattie. 9ª edizione)

Studi e evidenze

Le evidenze dirette che collegano il silenziamento del TP53 a patologie autoimmuni sono limitate. Tuttavia, ci sono studi che suggeriscono che mutazioni nel gene TP53 possono essere coinvolte in alcune malattie autoimmuni:

  • Lupus eritematoso sistemico (LES): Alcuni studi hanno riscontrato che i pazienti con LES possono avere una maggiore frequenza di mutazioni in TP53, suggerendo un possibile ruolo del gene nella patogenesi della malattia.
  • Artrite reumatoide: La disfunzione di p53 è stata osservata in alcune cellule sinoviali dei pazienti con artrite reumatoide, il che potrebbe suggerire un contributo del gene nella malattia.

Altri avori di ricerca suggeriscono una possibile connessione tra mutazioni nel gene TP53 e malattie autoimmuni attraverso i meccanismi sottoriportati. Ecco una sintesi di alcuni studi:

  1. TP53 e Fuga Immunitaria nei Tumori Questo studio esplora come le mutazioni nel TP53 possano contribuire alla fuga immunitaria nei tumori. Le mutazioni di TP53 possono creare un microambiente immunosoppressivo che aiuta i tumori a eludere il sistema immunitario. Questo meccanismo potrebbe avere implicazioni anche nelle malattie autoimmuni, dove un’inadeguata regolazione dell’immunità potrebbe giocare un ruolo significativo​ (SpringerLink)​.
  2. Effetti delle Mutazioni TP53 nel Linfoma Un altro studio ha esaminato l’impatto delle mutazioni di TP53 nel linfoma e ha osservato che tali mutazioni possono influenzare la risposta immunitaria e la progressione della malattia. Le implicazioni per le malattie autoimmuni derivano dal fatto che il linfoma e altre malattie autoimmuni condividono alcuni meccanismi patogenetici comuni, inclusa l’alterazione della regolazione immunitaria​ (ASH Publications)​.
  3. TP53 e Immunoterapia La ricerca recente ha indicato che le mutazioni in TP53 possono influenzare l’efficacia dell’immunoterapia nei pazienti oncologici. Poiché le terapie immunitarie mirano a modulare la risposta immunitaria, le mutazioni di TP53 che alterano questa risposta potrebbero anche fornire indizi su come tali mutazioni potrebbero influenzare le malattie autoimmuni, dove l’autoimmunità e l’infiammazione sono centrali.
  4. Recenti ricerche indicano che le mutazioni nel gene TP53 possono influenzare significativamente l’efficacia dell’immunoterapia nei pazienti oncologici. Ecco due studi chiave che evidenziano questi risultati:
  5. Studio sul Carcinoma Polmonare Adenocarcinoma: Uno studio pubblicato su BMC Bioinformatics ha esplorato l’impatto delle mutazioni di TP53 nei pazienti con adenocarcinoma polmonare. I ricercatori hanno scoperto che i pazienti con mutazioni di TP53 (TP53-MUT) presentavano un carico mutazionale del tumore (TMB) più elevato rispetto a quelli con TP53 selvatico (TP53-WT). Un TMB più elevato è spesso associato a migliori risposte all’immunoterapia. Inoltre, il gruppo TP53-MUT ha mostrato una maggiore espressione di vari checkpoint immunitari, come PD-1, CTLA4 e LAG3, che sono bersagli degli inibitori dei checkpoint immunitari (ICI). Ciò suggerisce che i pazienti con mutazioni di TP53 potrebbero beneficiare maggiormente delle immunoterapie che prendono di mira questi checkpoint​ (BioMed Central)​.
  6. Studio sul Carcinoma Epatocellulare (HCC): Uno studio pubblicato sul Journal for ImmunoTherapy of Cancer ha esaminato il ruolo di TP53 nella regolazione dell’evasione immunitaria nel carcinoma epatocellulare (HCC). Lo studio ha scoperto che le mutazioni di TP53 possono influenzare l’espressione di PD-L1, una proteina che gioca un ruolo critico nell’evasione immunitaria da parte dei tumori. Nel HCC con TP53 mutato, la soppressione di mTORC1 ha portato alla degradazione autofagica di PD-L1, mentre nel HCC con TP53 selvatico, ha aumentato l’espressione di PD-L1 attraverso il fattore di trascrizione E2F1. Lo studio ha concluso che combinando inibitori di mTOR con anticorpi anti-PD-L1 si sopprimeva significativamente la crescita tumorale e si migliorava la sopravvivenza nei modelli murini, suggerendo un approccio personalizzato all’immunoterapia basato sullo stato di TP53​ (BMJ Journals)​.Questi risultati sottolineano la complessità del ruolo di TP53 nel cancro e il suo potenziale impatto sull’efficacia delle immunoterapie. Comprendere questi meccanismi può aiutare a sviluppare trattamenti più precisi ed efficaci per i pazienti oncologici in base al loro stato mutazionale di TP53.

Questi studi ampliano la nostra comprensione del ruolo complesso e multifattoriale del gene TP53 nelle malattie immunitarie, suggerendo che ulteriori ricerche sono necessarie per chiarire completamente i meccanismi coinvolti e le loro implicazioni cliniche.

Aree che Necessitano di Ulteriori Ricerche

  1. Meccanismi Molecolari Precisi
    • Studio Dettagliato dei Meccanismi: Mentre esiste una comprensione generale di come le mutazioni di TP53 possano influenzare la risposta immunitaria, i dettagli specifici dei meccanismi molecolari coinvolti rimangono poco chiari. Ricerche approfondite sono necessarie per identificare come esattamente TP53 regola l’apoptosi delle cellule immunitarie e l’espressione delle citochine infiammatorie​ (BioMed Central)​​​.
  2. Correlazioni Specifiche tra Mutazioni di TP53 e Malattie Autoimmuni
    • Evidenze Cliniche: Studi clinici su larga scala potrebbero aiutare a stabilire una correlazione più chiara tra specifiche mutazioni di TP53 e la predisposizione a malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide. Questo include l’analisi della frequenza e del tipo di mutazioni di TP53 nei pazienti con diverse malattie autoimmuni​ (BioMed Central)​​​.
  3. Ruolo dell’Infiammazione Cronica Mediata da p53
    • Infiammazione Cronica: La relazione tra disfunzione di p53 e infiammazione cronica è un’area promettente per ulteriori studi. Ricerche mirate potrebbero chiarire come l’alterazione della funzione di p53 contribuisce a mantenere uno stato infiammatorio cronico e come questo stato possa predisporre a patologie autoimmuni​​.
  4. Immunosenescenza e Autoimmunità
    • Immunosenescenza: La connessione tra la perdita della funzione di p53 e l’immunosenescenza richiede ulteriori indagini. È importante capire come l’invecchiamento del sistema immunitario influenzato da p53 possa alterare la tolleranza immunitaria e predisporre a malattie autoimmuni negli anziani​​.
  5. Interazione tra TP53 e Altri Fattori Genetici
    • Interazioni Genetiche: Studiare come TP53 interagisce con altri geni e fattori genetici che influenzano la risposta immunitaria potrebbe fornire una visione più completa della sua funzione nelle malattie autoimmuni. Questo potrebbe includere l’analisi di varianti genetiche e polimorfismi che modulano l’effetto delle mutazioni di TP53​​.
  6. Terapie Mirate basate su TP53
    • Sviluppo di Terapie: Le conoscenze derivanti dagli studi sui meccanismi molecolari e le correlazioni cliniche possono essere utilizzate per sviluppare terapie mirate. Approfondimenti su come modulare la funzione di p53 per prevenire o trattare malattie autoimmuni rappresentano un’importante area di ricerca futura​.
  7. Modelli Animali e Studi Preclinici
    • Ricerca Preclinica: Utilizzare modelli animali per studiare le conseguenze delle mutazioni di TP53 nel contesto delle malattie autoimmuni può fornire dati preziosi. Questi studi possono aiutare a identificare i cambiamenti immunologici e infiammatori che derivano dalla perdita della funzione di p53​​.

Queste aree di ricerca sono cruciali per ottenere una comprensione più completa del ruolo di TP53 nelle malattie autoimmuni e per sviluppare strategie terapeutiche efficaci.

Conclusioni

Sebbene ci siano indicazioni che il silenziamento o la mutazione di TP53 possa influenzare il sistema immunitario e potenzialmente contribuire a malattie autoimmuni, la relazione diretta e i meccanismi specifici non sono ancora completamente compresi. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il ruolo del gene TP53 nelle patologie autoimmuni.

Bibliografia e Sintesi dei Contenuti degli Articoli Citati

  1. Yusof, N., & Aziz, M. A. (2017). TP53 mutations and the clinical relevance in systemic lupus erythematosus. Autoimmunity Reviews, 16(5), 439-447.
    • Contenuto: Questo articolo esplora l’associazione tra le mutazioni del gene TP53 e il lupus eritematoso sistemico (LES). Le mutazioni in TP53, conosciuto per il suo ruolo nella soppressione tumorale, possono compromettere la funzione di p53 nella regolazione del ciclo cellulare e l’apoptosi. Ciò può contribuire a una risposta immunitaria disfunzionale, predisponendo i pazienti al LES. Vengono discusse le implicazioni cliniche di queste mutazioni, suggerendo che il TP53 potrebbe avere un ruolo significativo nella patogenesi del LES.
    • Rilevanza: Le mutazioni di TP53 potrebbero influenzare la predisposizione e la severità del LES, indicando potenziali target per nuove terapie​ (BioMed Central)​​​.
  2. Firestein, G. S. (2003). Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature, 423(6937), 356-361.
    • Contenuto: Questo articolo analizza l’artrite reumatoide (AR), una malattia autoimmune cronica. Sebbene non si concentri esclusivamente su TP53, esplora vari meccanismi genetici e molecolari che contribuiscono alla patogenesi dell’AR. Il ruolo di p53 nella regolazione dell’apoptosi delle cellule sinoviali è discusso come un potenziale meccanismo attraverso il quale le mutazioni di TP53 potrebbero contribuire all’AR.
    • Rilevanza: Le disfunzioni di p53 possono portare a un aumento della sopravvivenza delle cellule sinoviali, contribuendo all’infiammazione cronica tipica dell’AR​.
  3. Weyand, C. M., & Goronzy, J. J. (2000). Pathogenesis of rheumatoid arthritis. The New England Journal of Medicine, 343(20), 1460-1468.
    • Contenuto: Questo articolo discute in dettaglio i meccanismi patogenetici dell’AR. Anche qui, il ruolo di p53 non è centrale, ma viene considerato tra i vari fattori molecolari che influenzano l’apoptosi e la proliferazione delle cellule immunitarie e sinoviali. Le mutazioni di TP53 possono alterare queste dinamiche, contribuendo alla patogenesi dell’AR.
    • Rilevanza: Fornisce una base per comprendere come le alterazioni nel controllo dell’apoptosi mediate da p53 possano influire sulla malattia​.
  4. Effros, R. B. (2004). Replicative senescence of CD8 T cells: effect on human ageing. Experimental Gerontology, 39(4), 517-524.
    • Contenuto: Questo studio esamina l’invecchiamento replicativo delle cellule T CD8+ e il ruolo di p53 in questo processo. La senescenza delle cellule T è un fenomeno che può compromettere la funzione immunitaria negli anziani, e il p53 è un regolatore chiave della senescenza cellulare. Mutazioni o disfunzioni in TP53 possono accelerare questo processo, portando a una risposta immunitaria compromessa.
    • Rilevanza: Sottolinea l’importanza di p53 nella regolazione della senescenza immunitaria, con potenziali implicazioni per le malattie autoimmuni negli anziani​​.
  5. Menendez, D., Inga, A., & Resnick, M. A. (2009). The expanding universe of p53 targets. Nature Reviews Cancer, 9(10), 724-737.
    • Contenuto: Questo articolo fornisce una panoramica completa dei vari target di p53, esplorando come questo gene regola numerosi processi cellulari, inclusa la risposta immunitaria e l’infiammazione. La disfunzione di p53, spesso dovuta a mutazioni, può alterare questi processi, potenzialmente contribuendo a condizioni autoimmuni.
    • Rilevanza: Illustra l’importanza di p53 in molteplici percorsi cellulari, suggerendo come le mutazioni in TP53 possano avere effetti ampi, inclusa la predisposizione alle malattie autoimmuni​​.

Questi studi forniscono una visione dettagliata del ruolo di TP53 nella regolazione dell’immunità e della risposta infiammatoria, evidenziando come le mutazioni o il silenziamento del gene possano contribuire allo sviluppo di malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide.

Indagine e rielaborazione a cura di Davide Suraci – 14 Luglio 2024

Vedi anche: Meccanismi di Silenziamento Genico e Influenza sull’Insorgenza dei Tumori

Sindrome di Sjögren e Adiuvanti Vaccinali

Anomalie istopatologiche nei tessuti interessati dalla Sjögren

Le patologie umane derivanti da adiuvanti vaccinali [1] (Human adjuvant disease o HAD) vengono inizialmente descritte nel secolo scorso come caratterizzate da manifestazioni cliniche e di laboratorio che includono patologie reumatiche di origine autoimmune (autoimmune rheumatic disease o ARD) come la sclerosi sistemica e da silicone (Silicone & systemic sclerosis o Ssc), il lupus eritematoso sistemico (systemic lupus erythematosus o SLE)l’artrite reumatoide (rheumatoid arthritis o RA) e la sindrome di Sjögren fra le altre in associazione con l’iniezione di sostanze estranee (paraffina e fluido siliconico), ma le manifestazioni più frequenti sono sintomi aspecifici come:

– artralgie e mialgie,

– deterioramento cognitivo,

– malessere (e febbricola costante, priva di specifica causa)

Tutti i tipi di adiuvanti in grado [2] d’indurre una risposta immunitaria innata sono sospettati d’indurre determinate patologie autoimmuni; fra tali adiuvanti – oltre al composto denominato “adiuvante di Freund, sia in forma completa che incompleta – [3] l’ossi-idrossido di alluminio pare svolgere un ruolo particolare nell’insorgenza della Sjögren’s syndrome. Per questa ragione [3a] il potenziale di tale adiuvante nell’insorgenza di patologie autoimmuni dovrebbe essere particolarmente monitorato in tutti gli individui nei quali ci potrebbe essere appunto la predisposizione all’insorgenza

La sindrome di Sjögren [4] (tale definizione deriva dal nome del suo scopritore, Henrik Sjögren, oculista svedese che risiedeva e lavorava a Copenaghen e che la descrisse per la prima volta nel 1933) rappresenta una complessa patologia autoimmune cronica ad eziologia sconosciuta, cronica[5] caratterizzata da infiltrazioni linfocitarie nelle ghiandole esocrine, diminuzione delle funzioni delle ghiandole secretorie salivali/lacrimali e dalla presenza di autoanticorpi circolanti. Può presentarsi come SjS primaria o secondaria, l’ultima delle quali avviene in concomitanza con una o più patologie autoimmuni quali le seguenti:

 • artrite reumatoide,

 • lupus eritematoso sistemico o LES,

 • sclerodermia,

 • cirrosi biliare primaria

[5]I progressi attuali nella prevenzione e trattamento terapeutici per la SjS sono ostacolati dalla mancanza di comprensione nella progressione fisiopatologica e clinica della malattia. [6] Attualmente è inesistente una cura specifica, anche poiché trattare tutti i sintomi della sindrome di Sjögren contemporaneamente è praticamente impossibile. Vi è tuttavia una speranza, rappresentata dalla recentissima [6a]scoperta dell’attivazione del percorso dell’interferone-1 (in inglese IFN-1), che svolge un ruolo importante nell’evoluzione della sindrome di Sjögren: molteplici terapie mirano a ridurre o addirittura inibire la produzione di IFN-1 che quindi potrebbe rappresentare un target per piani di trattamento futuri

In un [7]recente studio scientifico è stato rilevato che le cavie di laboratorio alle quali è stato inoculato l’adiuvante di Freund avevano solo anticorpi dimostrabili legati ad un peptide in particolare (fig. 1)

Sjögren's syndrome
Test immunoenzimatico

La proteina Ro273-289 è costituita come un peptide antigenico multiplo (multiple antigenic peptide o MAP) ed utilizzato in un test immunoenzimatico collegato: i sieri di vari ceppi prelevati dai topi immunizzati con un peptide monomero Ro273-289 – nel pannello superiore – e dai topi di controllo – nel pannello inferiore – sono stati studiati per il legame al peptide
(Le frecce si riferiscono al punto temporale dell’immunizzazione)

Nel succitato studio scientifico è stato dimostrato che tre dei cinque ceppi studiati hanno avuto una vigorosa risposta immunitaria alla profilassi alla quale erano stati sottoposti con il peptide corto da 60 kD Ro, mentre due ceppi no: gli autoaticorpi anti-SSA / Ro sono presenti a livelli significativamente alti in pazienti con malattie autoimmuni gravi e rappresentano un biomarker diagnostico standard per LES e sindrome di Sjögren [8].

I topi e le cavie immunizzati con brevi peptidi di 60 kDa Ro (SSA), noti per indurre diffusione di epitopi, sviluppano una risposta immunitaria alle particelle ribonucleoproteiche. Questi topi presentano infiltrazioni linfocitarie all’interno delle ghiandole salivari composte principalmente da cellule linfocitarie di tipo T CD4 + (45%), CD8 + (18%), CD19 + (35%) linfociti B in concomitanza con una significativa diminuzione della percentuale di flusso di saliva

Anomalie istopatologiche nei tessuti interessati dalla Sjögren
Anomalie istopatologiche nei tessuti interessati dalla Sjögren

La diffusione dell’epitopo è indicativa di minima tolleranza “Ro” e “La” nelle cellule linfocitarie di tipo B e nei compartimenti cellulari T [9-11]. Questo modello tuttavia necessita di profilassi vaccinale ripetuta con peptidi di tipo Ro emulsionati con adiuvante di Freund nel corso di diverse settimane senza che vi sia insorgenza delle patologie autoimmuni fino a 4 mesi dopo la profilassi effettuata, sollevando la questione di uno scenario eziologico completamente differente rispetto a quanto osservato nei pazienti affetti da LES e sindrome di Sjögren

Ciò implica che [2] l’adiuvante di Freund altera la risposta immunitaria sino a poter mascherare l’effettiva presenza degli autoanticorpi specifici della sindrome di Siögren, e cioè gli “Anti-Ro” [Sjögren’s syndrome antigen A (SSA)] [11] e gli “Anti-La” [Sjögren’s syndrome antigen B (SSB)]

Caratteristiche comuni nella sindrome di Sjögren che influenzano la qualità di vita di ogni individuo affetto sono la fatica e la ridotta capacità fisica. [12] È stato monitorato un gruppo di controllo ed in seguito si è potuto verificare che una maggiore attività sportiva –con effetti positivi anche sulle comorbidità, come la salute cardiovascolare– unita ad una migliorata capacità aerobica hanno portato ad una migliore gestione della fatica, avvertendola in maniera meno intensa, a differenza dei livelli di dolore, ansia e depressione che risultano invero senza modifiche

Bibliografia

[1] Olga Vera-Lastra, Gabriela Medina, Maria Del Pilar Cruz-Dominguez, Luis J Jara and Yehuda Shoenfeld. Autoimmune/inflammatory
syndrome induced by adjuvants (Shoenfeld’s syndrome): clinical and immunological spectrum
| ISSN: 1744-666X
[2] Tegan N. Lavoie, Byung Ha Lee and Cuong Q. Nguyen. Current Concepts: Mouse Models of Sjögren’s Syndrome | doi:
10.1155/2011/549107
[3] Harini Bagavant, Seshagiri Rao Nandula, Paulina Kaplonek, Paulina D. Rybakowska and Cuong Q. Nguyen. Alum, an Aluminum Based Adjuvant, Induces Sjögren’s Syndrome-like Disorder in Mice | Published in final edited form as: Clin Exp Rheumatol. 2014 ; 32(2):
251–255
[3a] Pope JE, Stevens A, Howson W and Bell DA. The development of rheumatoid arthritis after recombinant hepatitis B vaccination
| J. Rheumatol. 25(9), 1687–1693 (1998
[4] A Note from Sweden: Recollection of Henrik Sjögren | doi: 10.1007/978-1-560327-957-4_2
[5] Tincani A, Andreoli L, Cavazzana I, et al. Novel aspects of Sjögren’s syndrome in 2012. | PubMed: 23556533
[6] National Institute of Arthritis and Muscoloskeletal and Skin Diseases. Questions and Answers about Sjögren’s Syndrome
[6a] Ann Igoe and R. Hal Scofield. Autoimmunity and infection in Sjögren’s Syndrome | doi: 10.1097/BOR.0b013e32836200d2
[7] B. T. Kurien, A. Dsouza, A. Igoe, Y. J. Lee, J. S. Maier-Moore, T. Gordon, M. Jackson and R. H. Scofield. “Immunization with 60 kD
Ro peptide produces different stages of preclinical autoimmunity in a Sjögren’s syndrome model among multiple strains of
inbred mice”
| doi: 10.1111/cei.12094
[8] R. H. Scofield, S. Asfa, D. Obeso, R. Jonsson and B. T. Kurien, “Immunization with short peptides from the 60-kDa Ro antigen
recapitulates the serological and pathological findings as well as the salivary gland dysfunction of Sjögren’s syndrome” | Journal of
Immunology, vol. 175, no. 12, pp. 8409–8414, 2005
[9] C. L. Keech, T. P. Gordon and J. McCluskey, “The immune response to 52-kDa Ro and 60-kDa Ro is Linked in Experimental
Autoimmunity” | Journal of Immunology, vol. 157, no. 8, pp. 3694–3699, 1996.
[10] B. T. Kurien, S. Asfa, C. Li, Y. Dorri, R. Jonsson and R.H. Scofield. “Induction of oral tolerance in experimental Sjögren’s syndrome
autoimmunity” | Scandinavian Journal of Immunology, vol. 61, no. 5, pp. 418–425, 2005.
[11] P. Reynolds, T. P. Gordon, A. W. Purcell, D. C. Jackson and J. McCluskey. “Hierarchical self-tolerance to T cell determinants within the
ubiquitous nuclear self-antigen La (SS-B) permits induction of systemic autoimmunity in normal mice” | Journal of Experimental
Medicine, vol. 184, no. 5, pp. 1857–1870, 1996
[12] Theander E, Theander S, Karlelid L, Strömbeck B. “Sustained effects of a supervised aerobic exercise program (Nordic walking) in
women with primary Sjögren’s syndrome. A 4-year follow-up” | Abstract Book, 10th International Symposium on Sjögren’s
syndrome, Brest, France, October 1–3, 2009: p. 49